Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chánh Hương Dẫn Hoàn Tât Đơn Xin Hỗ Trợ

Xem trang này bằng các ngôn ngữ khác:

Shqip   |   العربية   |   English   |  Kreyòl Ayisyen   |   Português   |   Español  

Trong cam kết phục vụ của mình, hệ thống UMass Memorial Health Care sẽ hỗ trợ tài chính cho những bệnh nhân không được bao trả bời Văn Phòng Health Safety Net của tiểu bang, vốn dành cho những người hội đủ một số điều kiện nhất định về thu nhập.

Để giúp chúng tôi xác định xem quý vị có đủ điều kiện được hỗ trợ tài chính không, chúng tôi cần thu thập các thông tin tài chính nhất định như được trình bày trong đơn xin. Nếu không cung cấp thông tin này, đơn xin hỗ trợ của quý vị có thể bị từ chối.

Vui lòng điền đầy đủ đơn xin tham gia Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính và gửi lại đơn xin kèm theo các bằng chứng xác nhận thu nhập cho các Chuyên viên Tư Vấn. Quý vị có thể gửi mẫu đơn hoàn chỉnh qua đường bưu điện đến địa chỉ sau:

UMass Memorial Patient Financial Counseling
Worcester Business Center
67 Millbrook Street
North Building, 4th Floor
Worcester, MA 01606 

Phần 1: Thông Tin Bệnh Nhân

Trong Phần 1 của đơn xin tham gia Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính, vui lòng điền đầy đủ mọi thông tin về bệnh nhân.

Phần 2: Cácthành viên trong gia đình

Phần 2 của đơn xin tham gia Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính yêu cầu thông tin về (những) người sống trong cùng hộ gia đình với bệnh nhân. Những người này bao gồm vợ/chồng và (những) người phụ thuộc của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân là trẻ vị thành niên, vui lòng bao gồm cha/mẹ và/hoặc người đại diện được ủy quyền.

Phần 3: Tiền lương

Phần 3 của đơn xin tham gia Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính yêu cầu thông tin về thu nhập có từ các việc làm. Vui long ghi cụ thể số tiền thu nhập bằng đồng đôla màtừng người nhận được. Ngoài ra, cho biết số tiền bằng đồng đôla đó nhận được hàng tuần, mỗi hai tuần, hay hàng tháng.

Phần 4: Thu nhập khác

Phần 4 của đơn xin tham gia Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính yêu cầu thông tin về thu nhập không liên quan đến việc làm. Vui lòng cho biết thành viên trong gia đình nhận loại thu nhập này và loại thu nhập mà từng người nhận được. Ngoài ra, cho biết số tiền bằng đồng đôla đó nhận được hàng tuần, mỗi hai tuần, hàng tháng hay hàng năm. Ví dụ về các thu nhập khác là an sinh xã hội hoặc hưu trí.

Như là điều kiện của đơn xin này, mỗi người làm đơn cần cung cấp bằng chứng xác minh TẤT CẢ CÁC KHOẢN THU NHẬP trong phần 3 và 4 của đơn xin này. Sau đây là các mẫu bằng chứng xác minh được chấp nhận:

• Bản sao hai cuống phiếu lương gần nhất của quý vị
• Bản sao bảng kê phúc lợi hưu trí, an sinh xã hội, trợ cấp thất nghiệp hoặc phúc lợi thu nhập khác hoặc ngân phiếu mới nhất
• Báo cáo lãi lỗ kinh doanh 3 tháng gần nhất của người làm đơn tự kinh doanh hoặc tờ khai thuế mới nhất trong vòng sáu tháng cho thấy thông tin nói trên
• Bảng kê từ chủ lao động cho thấy tổng thu nhập trước thuế hàng tuần của quý vị
• Bản sao lệnh tòa án hoặc các khoản tiền thanh toán trợ cấp ly hôn và/hoặc trợ cấp nuôi con nhận được trong hai tuần qua

Phần 5: Cam kết / Bản khai trợ cấp có tuyên thệ

Nếu quý vị thất nghiệp và không có bất kỳ khoản thu nhập nào, vui lòng cung cấp bảng kê trợ cấp. Bảng kê này bao gồm điều kiện hiện tại của quý vị như người mà quý vị đang sống cùng và người giúp quý vị với các chi phí sinh hoạt cơ bản như nơi trú ngụ và thức ăn.

Phần 6: Thông tin bảo hiểm y tế

Nếu quý vị hoặc bất kỳ thành viên nào trong gia đình hiện hoặc sẽ được bao trả bởi bảo hiểm y tế, vui lòng cung cấp thông tin trong phần này.

Để được hỗ trợ hoàn thành đơn đăng ký này, vui lòng liên hệ với các cố vấn đăng ký được chứng nhận của chúng tôi theo số 508-334-9300.

Giờ hành chính:
Thứ Hai - Thứ Sáu, 8 am to 4 pm