Instruções Para Preencher O Formulário De Solicitação De Assistência Financeira
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Como parte do nosso compromisso de servir, o sistema UMass Memorial Health Care oferece assistência financeira aos pacientes sem cobertura do Health Safety Net Office do estado e, que tenham determinadas qualificações de rendimento.
Para que possamos determinar se você se qualifica para assistência financeira, precisamos obter determinadas informações financeiras listadas no pedido. O não fornecimento dessas informações resulta no indeferimento da assistência.
Preencha o pedido do Programa de Assistência Financeira e envie-o juntamente com o comprovante de renda para um Conselheiro Certificado do Pedido. O formulário preenchido pode ser enviado por correio para:
UMass Memorial Patient Financial Counseling
Worcester Business Center
67 Millbrook Street
North Building, 4th Floor
Worcester, MA 01606
Seção 1: Informações do Paciente
Na Seção 1 do pedido do Programa de Assistência Financeira, preencha todas as informações referentes ao paciente.
Seção 2: Membros da Família
A Seção 2 do pedido do Programa de Assistência Financeira solicita informações sobre as pessoas que moram no mesmo endereço do paciente. Isso deve incluir o cônjuge e os dependentes do paciente. Se o paciente for menor de idade, inclua os pais e/ou representante autorizado.
Seção 3: Salários
A Seção 3 do pedido do Programa de Assistência Financeira solicita informações sobre a renda do seu emprego. Indique o valor em dólar da renda de cada pessoa. Além disso, indique se o valor em dólar é recebido semanal, quinzenal ou mensalmente.
Seção 4: Outra Renda
A Seção 4 do pedido do Programa de Assistência Financeira solicita informações sobre a renda não relacionada ao emprego. Indique o membro da família e o tipo de renda de cada pessoa. Além disso, indique se o valor em dólar representa uma remuneração semanal, quinzenal, mensal ou anual. Exemplos de outras rendas podem ser seguro social ou pensão.
Como condição para este pedido, é obrigatória a apresentação de comprovantes de TODOS OS RENDIMENTOS das seções 3 e 4. Aceitamos os seguintes comprovantes de rendimento:
- Cópia dos duos contracheques mais recentes
- Uma cópia do extrato ou cheque mais recente de recebimento de pensão, seguro social, seguro desemprego ou outros benefícios
- Últimos 3 meses de declaração de lucros e perdas de empresa de um requerente autônomo ou a declaração do imposto de renda mais recente dentro de um período de 6 meses indicando o acima mencionado
- Uma declaração do seu empregador indicando a renda bruta semanal
- Uma cópia da sentença ou pagamentos recebidos nas últimas duas semanas de pensão alimentícia e/ou pensão alimentícia aos filhos
Seção 5: Comentários / Declarações de Suporte
Caso esteja desempregado e não tenha nenhum rendimento, forneça uma declaração de suporte. Essa declaração deve incluir sua situação atual, tal como: com quem você mora e, quem ajuda a pagar suas despesas básicas, tais como: moradia e alimentação.
Seção 6: Informações do Convênio de Saúde
Se você ou alguém da sua família está coberto ou estará coberto por um convênio de saúde, forneça as informações nesta seção.
Para receber ajuda no para preenchimento deste pedido, contate nossos consultores de inscrição certificados estão disponíveis pelo telefone 508-334-9300.
Horário de Atendimento:
De segunda a sexta-feira, das 8 am às 4 pm