Pwogram Asistans Finansyè Enstriksyon Pou Ou Ranpli Aplikasyon An

Gade paj sa a nan lòt lang:

Shqip    |    العربية    |    English    |    Português    |    Español    |    Tiếng Việt

Kòm yon pati nan angajman li pou li bay sèvis, sistèm UMass Memorial Health la pral bay asistans finansye pou pasyan ki satisfè sèten kalifikasyon revni Health Safety Net Office eta a pa bay kouvèti asirans.

Pou nou ka detèmine si ou kalifye pou asistans finansye, nou bezwen jwenn sèten enfòmasyon finansye jan yo endike sa a nan aplikasyon an. Si w pa bay enfòmasyon sa yo, sa a pral lakòz yo refize ba w asistans.

Tanpri ranpli aplikasyon pou Pwogram Asistans Finansye a epi voye aplikasyon an tounen ak verifikasyon revni yo bay yon Konseye ki Sètifye nan Zafè Aplikasyon. Ou ka voye fòm nan tou ranpli pa lapòs nan adrès ki annapre a:

UMass Memorial Patient Financial Counseling
Worcester Business Center
67 Millbrook Street
North Building, 4th Floor
Worcester, MA 01606

Seksyon 1: Enfòmasyon sou Pasyan an

Nan Seksyon 1 aplikasyon pou Pwogram Asistans Finansye a, tanpri ranpli tout enfòmasyon ki konsène pasyan an.

Seksyon 2: Manm Fanmi yo

Nan Seksyon 2 aplikasyon pou Pwogram Asistans Finansye a, li mande enfòmasyon konsènan moun k ap viv nan menm kay ak pasyan an. Sa a ta dwe gen ladan l mari oswa madanm pasyan an ak moun ki sou kont li an (yo). Si pasyan an se yon timoun minè, tanpri mete paran an (yo) ak/oswa reprezantan ki otorize a.

Seksyon 3: Salè

Nan Seksyon 3 aplikasyon pou Pwogram Asistans Finansye a, li mande enfòmasyon konsènan revni nan travay. Tanpri endike montan revni an dola chak moun resevwa. Epitou, endike si yo resevwa montan an dola chak semèn, chak de semèn oswa chak mwa.

Seksyon 4: Lòt Revni

Nan Seksyon 4 aplikasyon pou Pwogram Asistans Finansye a, li mande enfòmasyon konsènan revni ki pa gen pou wè ak travay. Tanpri endike manm fanmi an ak ki kalite revni chak moun resevwa. Epitou, endike si montan an dola reprezante konpansasyon chak semèn, chak de semèn chak mwa oswa chak ane. Egzanp lòt revni ta sekirite sosyal oswa yon pansyon.

Kòm yon kondisyon aplikasyon sa a, verifikasyon Tout Revni nan seksyon 3 ak 4 aplikasyon sa a obligatwa. Sa ki annapre yo se fòm dokiman ki akseptap:

• Kopi de dènye fichye peman ou yo
• Yon kopi dènye relve oswa chèk pansyon, sekirite sosyal, avantaj chomaj oswa lòt revni
• Twa dènye mwa yon deklarasyon pwofi ak pèt nan biznis pou yon aplikan travayè endepandan oswa dènye deklarasyon taks yo nan lespas yon peryòd sis mwa ki endike sa ki pi wo a
• Yon deklarasyon anplwayè w ki montre revni brit ou chak semèn
• Kopi desizyon tribinal oswa peman ou te resevwa nan de dènye semèn ki sot pase yo pou pansyon alimantè ak/oswa pou sipò timoun

Seksyon 5: Kòmantè / Deklarasyon Sipòtè

Si w p ap travay epi w pa resevwa okenn revni, tanpri bay yon deklarasyon sipò. Deklarasyon sa a ta dwe gen ladan sikonstans ou ye kounye a tankou kiyès k ap viv avèk ou epi kiyès ki ede w ak depans debaz pou ou viv tankou refij ak manje.

Seksyon 6: Enfòmasyon sou Asirans Sante

Si ou menm oswa nenpòt manm fanmi an gen kouvèti asirans sante kounye a oswa ou pral gen kouvèti, tanpri bay enfòmasyon yo nan seksyon sa a.

Pou ou jwenn èd pou ou ranpli aplikasyon sa a, tanpri kontakte konseye aplikasyon sètifye nou yo nan 508-334-9300.

Orè biwo:
Lendi jiska Vandredi, 9è dimaten pou rive 4è aprèmidi